引言

• 肝细胞癌（HCC）是韩国常见癌症，总体5年生存率低
• 肝切除是降低局部复发和提高生存率的最有效治疗方法
• 现有临床指南需实用指南补充

临床实践指南

手术切除指征

• 孤立性HCC无肝硬化或肝硬化Child-Pugh A级且无显著门静脉高压或高胆红素血症可手术
• 肿瘤大小不影响可切除HCC的手术决策
• 多结节HCC 3个及以下肿瘤可选择性手术
• 有血管或胆管侵犯，临床情况允许且技术可行可考虑手术
• 无肝硬化的孤立性HCC患者，手术切除为首选治疗
• 肝硬化患者，Child-Pugh A级肝功能，无显著门静脉高压或高胆红素血症且预计残留肝功能足够，优先考虑手术切除
• 轻度门静脉高压或高胆红素血症的Child-Pugh A级或B7级患者，孤立性肿瘤可选择性考虑手术切除
• 可切除的HCC，无论肿瘤大小，均推荐手术切除
• 3个及以下病灶的多结节性HCC，在肝移植不可行时，可选择性考虑手术切除
• 无总主门静脉侵犯的血管侵犯或胆管侵犯患者，临床情况允许且技术可行时，可考虑手术切除

特定感染背景下的考虑

新冠肺炎（COVID-19）

• 增加慢性肝病患者肝损伤风险
• 疫情期间应优先进行根治性治疗
• 非重症患者采取感染控制措施可安全手术
• COVID-19可能加重慢性肝病患者的肝损伤，导致肝功能进一步恶化
• 亚太肝脏研究协会指南建议优先进行包括肝切除和射频消融在内的根治性治疗
• 严格的感染控制措施和术前筛查对降低术后并发症至关重要
• 非重症COVID-19患者，采取适当感染控制措施时，HCC手术可安全进行

HIV

• 感染患者患HCC风险高
• 肝功能、疾病分期、病毒学状态良好者可选择性手术
• HIV感染患者常合并HBV或HCV感染，患HCC风险增加约7倍
• 评估肝功能、免疫状态和病毒学状态对制定治疗策略至关重要
• 肝功能良好、早期HCC且病毒状态控制良好的患者，可选择性进行手术切除

HBV

• 是HCC主要病因
• 检测到HBV DNA应启动抗病毒治疗
• HBV是HCC主要病因，约占全球HCC病例50%-80%
• 风险因素：HBV基因型、高血清HBV DNA水平、HBeAg阳性
• 治疗：检测到HBV DNA应启动抗病毒治疗，可抑制复制、改善肝功能、降低风险，提高手术成功率，减少术后复发和肝功能衰竭风险

HCV

• 感染可致HCC
• 根治性切除后完全缓解患者，观察3-6个月无复发可启动DAA治疗
• 病因：HCV感染可致慢性炎症、纤维化，进展为肝硬化和HCC
• 治疗：DAA可抑制HCV RNA复制，但对已确诊HCC患者复发率影响不明，建议完全缓解患者术后3-6个月无复发时开始治疗

术前评估

肝功能评估

• 推荐使用Child-Pugh评分和吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）
• FibroScan和磁共振弹性成像可作为辅助工具
• 评估目的：减少术后并发症，特别是肝衰竭
• 评估方法：Child-Pugh评分、ICG-R15是关键工具，FibroScan和MR弹性成像可作为补充

分期

• 改良国际抗癌联盟（mUICC）分期系统用于指导治疗决策
• 巴塞罗那临床肝癌（BCLC）和美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）分期系统作为补充
• 分期目的：预测预后，指导治疗策略
• 分期系统：mUICC系统用于确定手术和治疗方案，AJCC/UICC系统基于TNM框架分析，BCLC系统整合肝功能和肿瘤特征推荐治疗

肝切除术基本原则

最佳手术切缘

• 肝功能正常患者切缘≥1 cm可降低复发风险
• 微血管侵犯肿瘤宽切缘可改善长期生存
• 肝功能受损患者窄切缘是可接受策略
• 切缘影响：约70%早期复发因微小残留病，宽切缘可降低复发风险，但过宽增加术后肝衰竭风险
• 切缘建议：肝功能正常患者≥1 cm切缘，有微血管侵犯肿瘤宽切缘，肝功能受损患者窄切缘

预防复发的技术策略

• 前入路和解剖性切除（AR）可降低复发率
• AR应作为首选手术策略
• 前入路：控制血管流入和流出后再进行肝脏游离，防止癌细胞播散
• 解剖性切除（AR）：切除含肿瘤肝段及相关血管、胆管，减少复发，提高生存率

维持低中心静脉压（CVP）

• 可控制出血，但临床证据不足，需个体化评估
• 作用：减少术中出血，提高手术视野清晰度，但临床证据支持常规应用不足

解剖性切除与非解剖性切除

• AR可提高无病生存率和总生存率
• AR和非解剖性切除（NAR）围手术期安全性相当
• 肝功能有限患者NAR可作为AR替代方案
• AR优势：提高无病生存期和总生存期
• NAR适用情况：肝功能受损患者，保留肝功能，但复发风险高

增加功能性残余肝体积（FRLV）的方法

• 门静脉栓塞（PVE）可安全增加FRLV
• 联合肝脏分割和门静脉结扎的分期肝切除术（ALPPS）可作为PVE替代方案，但存在争议
• 门静脉栓塞（PVE）：安全可靠，不影响肿瘤学结局
• 联合肝脏分割和门静脉结扎的分期肝切除术（ALPPS）：有潜力，但肿瘤学疗效和增加FRLV效果有争议

微创肝切除术

指征

• 孤立性HCC肝功能良好且无大血管侵犯可进行
• 适用于肝功能保留、无大血管侵犯的单发HCC患者

基于肿瘤位置的推荐

• 不同肿瘤位置微创肝切除术有不同适用情况
• 前外侧段HCC小范围切除推荐微创肝切除（MILR）
• 后上段HCC手术应由经验丰富的外科医生在仔细选择患者后进行
• 靠近主要血管的HCC，应由专家外科医生进行MILR
• 前外侧段：推荐MILR进行小范围肝切除
• 后上段：由经验丰富医生谨慎选择患者后进行手术
• 靠近大血管肿瘤：由专家进行手术

基于肿瘤大小的建议

• 适当选择的HCC直径＞5 cm患者可进行MILR
• 直径＞10 cm的HCC，仅在仔细选择的患者中由专家外科医生进行MILR

基于肝切除范围的建议

• 经验丰富的外科医生在考虑主要血管邻近性和解剖复杂性等因素后，可对需要大范围肝切除的HCC患者考虑MILR
• 大肝切除：由专家考虑血管和解剖复杂性后进行

机器人肝切除建议

• 复杂病例（涉及血管或胆管重建、后上段肿瘤）推荐机器人肝切除（RLR），由专家外科医生进行
• 考虑机器人手术的高成本和患者偏好
• 初始应用于较简单病例以发展技能
• 优点：出血少、并发症少、转换率低、住院时间短，适用于复杂病例
• 缺点：手术时间长、成本高

手术难度评分系统

• 难度评分系统（DSS）有助于评估微创肝切除难度，制定合适手术策略
• 不同DSS系统评估标准不同，Ban DSS和Iwate DSS验证最广泛
• DSS在微创肝切除中的有效性有限，应用需谨慎

肝切除围手术期管理

病态肥胖患者

• 可考虑肝切除，但需仔细选择患者，综合评估肝功能、肝脂肪变性程度和合并症
• 术后护理应包括多学科管理，关注营养、代谢控制和潜在并发症
• 评估：综合评估肝功能、肝脂肪变性程度和合并症
• 术后护理：多学科管理，关注营养、代谢控制和并发症监测

老年患者（年龄＞75岁）

• 整体功能状态良好且肝功能保留的老年患者可考虑肝切除，决策应个体化
• 术前评估应全面，特别关注心血管和肺部评估
• 推荐采用增强康复协议（ERAS）和针对老年人群的术后护理
• 评估：综合评估整体功能状态、合并症和肝脏疾病程度
• 术前评估：全面评估，关注心血管和肺部情况
• 术后护理：采用ERAS协议，进行个性化护理

严重心血管疾病患者

• 谨慎进行肝切除，术前需全面评估心血管功能和风险分层，决策需多学科团队参与
• 心血管风险高的患者，非手术治疗应作为一线选择，除非肝切除有明确生存获益且心血管状况得到优化管理
• 若进行肝切除，围手术期管理应注重优化心血管功能，密切监测以降低心脏并发症风险
• 评估：全面评估心血管功能，进行风险-效益分析
• 治疗选择：高风险患者优先考虑非手术治疗，必要时手术应优化心血管功能

慢性肾病或终末期肾病患者

• 谨慎考虑肝切除，术前评估应包括全面肾功能评估，咨询肾病专家
• 围手术期管理应注重维持肾灌注，减少肾毒素暴露，透析患者需协调手术时间和透析安排
• 终末期肾病患者，肝切除仅在有显著生存获益且非手术替代方案不可行时进行
• 谨慎考虑肝切除术
• 术前评估肾功能及手术对肾脏健康的潜在影响
• 强烈建议与肾病专家进行多学科会诊
• 围手术期管理维持肾灌注，减少肾毒性物质暴露
• 透析患者安排透析时间和调整液体管理
• ESRD患者仅在有显著生存获益且无手术替代方案时考虑肝切除术

肝细胞癌根治性切除术后监测

监测的重要性

• HCC根治性肝切除患者复发风险高，早期发现复发对提高生存率至关重要
• 复发风险高
• 早期发现可提高生存率

监测间隔和方式

• 多数指南推荐术后前2-3年每3-6个月进行生化标志物（如血清α-FP）和影像学检查（如超声、CT、MRI）监测
• 建议术后常规使用对比增强多期CT或MRI每3-6个月进行监测
• 无明确共识
• 多数指南建议生化标志物和影像学检查结合
• 术后前3年每3-4个月进行血清α-FP检测和影像学检查
• AASLD建议术后前2年每3-6个月进行影像学和血清α-FP检测
• EASL主张基于风险的方法，前2年每3-6个月进行超声、CT或MRI结合α-FP检测
• 多数地区指南建议间隔3-12个月

监测方式

• 多期CT和MRI对检测HCC复发敏感性和特异性高，超声可用于初始筛查
• 先进的成像技术提高了复发HCC的早期检测能力
• 影像学检查至关重要
• 多期CT和MRI敏感性和特异性高
• 超声成本低、易获得，但早期敏感性低于CT或MRI
• 先进成像技术提高复发早期检测率
• 建议术后使用CT和MRI监测

肝细胞癌手术后长期结局和生存评估

评估指标

• 无复发生存期（RFS）和总生存指标结合评估长期结局和生存情况
• Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型有助于确定影响预后的因素
• 无复发生存期（RFS）和总生存期
• Kaplan-Meier生存分析估计生存概率
• Cox比例风险模型确定预后因素

分层随访

• 根据复发风险分层，区分早期（2年内）和晚期复发，制定个性化随访策略
• 根据复发风险分层
• 区分早期（2年内）和晚期复发

影响因素

• 残余肝功能与生存结局相关
• 肿瘤特征决定切除术后生存
• 高风险因素增加复发和降低生存率
• 复发多发生在术后前2年